Endometrios

European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) har nyligen släppt uppdaterade riktlinjer för hantering av endometrios. Riktlinjerna inkluderar behandlingsrekommendationer och ger särskild uppmärksamhet åt specifika grupperingar av kvinnor när det gäller ålder och kliniska tillstånd, såsom tonåren, klimakteriet, graviditet och fertilitet. Texten nedan är en sammanfattning av ESHRE:s riktlinjer.

Endometrios är en kronisk inflammatorisk sjukdom där endometriumliknande vävnad växer utanför livmodern (äggstockar, urinblåsa, tarm, bäckenvägg etc.), vilket ofta orsakar intensiv smärta och ibland infertilitet. Tillståndet beräknas drabba mellan 2-10% av kvinnor totalt och 50% av infertila kvinnor. Tillståndet kan vara försvagande och kan påverka många aspekter av den dagliga funktion. Det finns dock en bred medicinsk kunskap om tillståndet, men sjukdomens komplexitet leder ofta till underdiagnostik och ineffektiv behandling. Dessutom finns det i dagsläget inget sätt att effektivt förhindra endometrios, eftersom sjukdomen i sig inte är helt klarlagd.

Symtom

De viktigaste symtomen på endometrios inkluderar en eller en kombination av följande: svår buksmärta, kraftiga menstruationsblödningar, smärtsamma menstruationer (dysmenorré), smärtsamt samlag (djup dyspareuni), smärtsam urinering (dysuri), smärtsam avföring (dyschezi) och smärtsam rektal blödning. Vissa mindre frekventa symtom uppträder också utanför livmodern, såsom smärta i axelspetsarna, cyklisk hosta eller bröstsmärta, cyklisk svullnad och smärta i ärr samt trötthet. Kvinnor med endometrios har också ökad risk för infertilitet, liksom hjärt-kärlsjukdom. Vissa studier har föreslagit att endometrios ökar risken för äggstockscancer, men risken är fortfarande relativt låg.

Symtomen relaterade till endometrios kan ha en negativ inverkan på en kvinnas livskvalitet, fertilitet, arbetsförmåga och relationer. Lämplig diagnos kan dock hjälpa till att lindra den psykologiska effekten av tillståndet genom att erbjuda validering, legitimitet och bemyndigande, samt möjliggöra behandling av smärta och infertilitet.

Diagnos

Endometriospatienter väntar i genomsnitt 8-12 år på att få en korrekt diagnos. Extrem menstruationssmärta är ett symptom som kan associeras med förekomsten av endometrios och som regelbundet ignoreras eller avfärdas av vårdpersonal. Menstruationssmärta kan ofta förekomma hos unga kvinnor utan endometrios. "Goldstandard"-metoden för diagnos av endometrios fram till publiceringen av de nya ESHRE-riktlinjerna har varit upptäckten av endometriosimplantat under operation, vanligtvis genom minimal invasiv kirurgi såsom laparoskopi med vävnadsprovtagning från de misstänkta endometriosskadorna och därmed bekräftelse av diagnos genom mikroskopisk undersökning (histo-patologi). Laparoskopi kanske inte alltid behövs och enligt de nya uppdaterade riktlinjerna från ESHRE kan den ersättas av icke-invasiva avbildningsmetoder (ultraljud, magnetisk resonanstomografi-MRT) för korrekt diagnos. Anmärkningsvärt är att ett negativt bildresultat inte nödvändigtvis utesluter förekomsten av tillståndet. Gynekologisk vaginal undersökning används ibland för diagnosen; dock är den diagnostiska noggrannheten för denna undersökning låg.

När symtom förekommer rekommenderas ett vaginalt ultraljud följt upp av empirisk endometriosbehandling, om inte kvinnan försöker bli gravid. Alternativ bör i så fall diskuteras med vårdgivaren.

Smärtstillande

Många drabbade förlitar sig på receptfria smärtstillande analgetika, såsom paracetamol eller NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), även om deras effektivitet inte har bevisats tillräckligt. Orala preventivmedel, vaginala preventivmedelsringar, preventivhudimplantat och intrauterina preventivmedel eller spiraler som innehåller gestagen (syntetiskt progesteron), för att framkalla brist på menstruationsblödning, kan vara effektiva för att lindra smärta i samband med endometrios. Gestagener kan minska smärta i endometrios, men kan ha biverkningar, såsom akne, viktökning eller tillväxt av ansiktshår. Antidepressiva medel, selektiva serotoninupptagshämmare och antikonvulsiva medel har alla visat sig lovande för att lindra smärta av endometrios. Aromatashämmare kan fungera tillsammans med andra läkemedel för att minska smärta, även om de inte är tillgängliga i vissa länder. GnRH-agonister kan också minska smärta men kan orsaka biverkningar som benförlust och förlust av benmineraldensitet (BMD) – frågor som är särskilt riskfyllda och uppmärksamhet för ungdomar.

Alla dessa alternativ bör diskuteras med vårdgivaren för att överväga för- och nackdelar och patientens omständigheter.

Alternativa terapier

Många kvinnor som lider av endometrios använder alternativa metoder för att lindra symtom, såsom regelbunden träning, akupunktur, traditionell kinesisk medicin, yoga, andningsövningar, sjukgymnastik, massage, näring, elektroterapi, TENS. Effektiviteten av dessa metoder har dock inte studerats tillräckligt.

Endometriosrelaterad infertilitet

I fall av endometrios där kvinnor försöker bli gravida bör hormondämpande behandlingar undvikas. Antiinflammatoriska läkemedel i höga doser som till exempel vissa typer av NSAID bör undvikas eftersom de kan störa ägglossning och implantation.Några av de viktigaste världsomspännande endometriosföreningarna (World Endometriosis Society, World Endometriosis Research Foundation) godkände för klinisk användning Endometriosis Fertility Index (EFI) som bättre förutsäger kliniska resultat efter operation. EFI graderar endometrios baserat på en kombination av kirurgiska observationer och klinisk historia. Under operationen utförs en utvärdering av äggledarna och äggstockarna på en skala av mild, måttlig, svår eller icke-funktionell. Efter denna kirurgiska stadieindelning läggs historiska faktorer (ålder, år av infertilitet och tidigare graviditeter) till i beräkningen av EFI. Sammantaget representerar ett EFI-poäng noll den sämsta prognosen, medan 10 representerar den bästa. Kvinnor med hög EFI-poäng (9-10) kan rekommenderas att börja med intrauterin insemination (IUI) med eller utan äggstockshormonstimulering, om äggledarens öppenhet är normal, medan alla andra kvinnor kan rekommenderas in vitro fertilisering (IVF)

Mycket är fortfarande oklart och det behövs mer forskning om sambandet mellan endometrios och fertilitet. Även om operation vanligtvis förbättrar smärtsymptomen, ökar den inte nödvändigtvis fertiliteten.

Långtidsuppföljning efter en kirurgisk behandling där alla uppenbara endometriosskador har eliminerats, rekommenderas eftersom återfallsfrekvensen inom fem år varierar mellan 20 % och 50 % av fallen. Orala preventivmedel rekommenderas i 18-24 månader efter operationen för att lindra menstruationsrelaterade problem – även om detta inte rekommenderas för kvinnor som försöker bli gravida.